RAHİM AĞZINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Servikal İntraepitelyal Neoplaziler (CIN)
Rahim ağzı kanseri uzun bir süreç sonunda ortaya çıkar. HPV viruslarının kanser yapabilen onkojenik tiplerinin bulaşmasından sonra rahim ağzında öncelikle servikal intraepitelial neoplazi kısaca CIN denilen değişiklikler ortaya çıkar. Bu ilk anormal hücrelerin oluşmasından kanser oluşumuna kadar geçen ortalama süre 10-15 yıldır. CIN lerin en önemli özelliği buradaki anormal hücrelerin yalnızca rahim ağzının en yüzeyel takası olan epitel tabakasına sınırlı kalmaları ve derinlere ilerleyerek kan ve lenf damarlarına sıçrama yeteneklerinin olmamasıdır. BU nedenle CIN ler kanser değildir ve öldürücü özellikleri yoktur, tedavileri kolaydır.
CIN ler kendi içinde 3 e ayrılır. CIN1, CIN2 ve CIN3.
CIN1 : Hafif displazi de denir. En hafif ve kansere dönüşüm açısından en düşük riskli tiptir. Burada anormal hücreler yalnızca rahim ağzı epitel dokusunun en alt bölgesine sınırlıdır. Tedavi edilmezlerse ilerleme ve kansere dönme riski % 1 den azdır. BU nedenle kanser riski taşıyan değişiklikler grubunda kabul etmeyenler de vardır. Bugünkü görüşlere göre tedavi edilmeleri gerekmemektedir. Takip edilmeleri yeterlidir.
CIN2 : Orta riskli lezyon anlamındadır. Burada anormal hücreler rahim ağzı epitel dokusunun alt ve orta tabakalarını tutmuştur. BU lezyonlar tedavi edilmezlerse kansere ilerleme riski % 5-10 civarındadır. Bu nedenle CIN2 ler tedavi edilmelidir.
CIN3 : Yüksek riskli değişiklik anlamındadır. BUrada anormal hücreler rahim ağzı epitel tabakasının tamamını tutmuştur. Kansere dönüş riski en az % 15-20 civarında ve daha fazladır. Bu lezyonlar kanserin bir adım öncesi kabul edilir.
CIN oluşumunun nedeni HPV viruslarıdır. Cinsel yolla bulaşan bu virusların özellikle kansere yol açabilen 15-16 tipine onkojenik tip HPV ler denilmektedir. HPV enfeksiyonları konusunda daha detaylı bilgiyi rahim ağzı kanseri (serviks kanseri) bölümünde bulabilirsiniz.
CIN lerin herhangi bir belirtisi yoktur. BU nedenle çoğunlukla yıllık kontroller sırasında, smear tetkiklerinde saptanır. Bu durum, rutin smear testi alınmasının önemini ortaya bir kez daha vurgulamaktadır.
PAP Test veya Servikal Smear
PAP smear, rahim ağzı kanserinin tarama ve erken tanı testidir. Rahim ağzındaki akıntıdan bir örnek alınır ve içindeki rahim ağzından dökülen hücreler incelenir. Kesin tanı testi değildir ancak özellikle CIN lerin erken tanısında çok önemli yer tutar. Yaklaşık 80-90 yıllık bir geçmişi vardır. Jinekolojik muayene pozisyonunda, adet dışındaki bir dönemde, özel bir fırça ile rahim ağzından bir sürüntü alınır. Ağrı veren bir işlem değildir. Anesteziye gerek yoktur. Bu akıntı örneği bir cam üzerine yayılır ve patolojik incelemeye gönderilir yani mikroskop altında incelenir.
PAP test cinsel yaşamın başlaması ile birlikte düzenli olarak yapılması gereken bir testtir. Genellikle 20 li yaşlarla yapılmaya başlanır. İlk yıllar yılda bir daha sonra 2-3 yılda bir yapılabilir. 60 lı, 70 li yaşlara kadar yapılmalıdır.
Anormal hücrelerin sınıflaması Bethesta sistemine göre yapılır. BUna göre:
ASCUS: Nedeni tam olarak anlaşılamayan anormal hücreler demektir. BU hücreler iltihaplara, menopoza bağlı olabilir. Veya erken bir HPV enfeksiyonunu gösterebilir, CIN1 lezyonundan dökülmüş hücreler olabilir. Kanser açısından en düşük riskli hücrelerdir. ASCUS sonucu gelen bir hastada 3 yol izlenebilir. 1) İltihap tedavisi verilir ve 3-6 ay sonra smear tekrarlanır. 2) Hemen kolposkopi yapılır yani rahim ağzı özelbir mikroskopla incelenir, gerekirse biopsi alınır. 3) HPV testi yapılır, onkojenik HPV yani kanser potansiyeli olan HPV varmı yokmu bakılır.
ASCUS un kendi içinde 2 alt grubu vardır. ASC-US: En düşük riskli hücreelerdir. Yukardaki yollar izlenir. ASC-H: Biraz daha ciddi anormal hücrelerdir. Genellikle kolposkopi ile muayene yapılması tercih edilir.
LGSIL: Düşük grade li servikal intraepitelyal lezyon anlamına gelir. ASCUS tan bir kademe daha ileri hücrelerdir. Genellikle CIN1 lezyonlarına karşılık gelirler. BUrada da hemen kolposkopi yapmak uygun olur. BU lezyonlarında kanser riski çok düşüktüri.
HGSIL: Yüksek riskli hücreler anlamındadır. Genellikle CIN2 ve CIN3 lezyonlarından dökülmüşlerdir. Mutlaka kolposkopi ve gerekirse biopsi alınarak tanı kesinleştirilir ve uygun tedavi yapılır.
Kolposkopi:
Rahim ağzının ışık altında büyütece benzer bir optik alet yardımı ile incelenmesidir. Şüpheli alanları daha kolay ortaya çıkarmak için kolposkopi öncesi rahim ağzı bir takım kimyasal maddeler ile silinir ve daha sonra boyanır. Dokunun boya tutmadaki farklılıklarına göre biyopsi alınacak yer tespit edilir. Kolposkopi ile rahim ağzındaki kılcal damarların yapıları da değerlendirilir ve anormal damarlanma olup olmadığı saptanır. Bu damarlanma değişiklikleri servisit ile kötü huylu hastalıkların ayrımında önemlidir.
CIN Tedavi Yöntemleri
Rahim ağzının kanser öncesi lezyonlarının tedavisinde basit, kolay uygulanabilen lokal tedavi yöntemleri uygulanır. Bu kadınların çoğunun genç ve doğurganlık çağında olduğu da düşünülürse tedavide doğurganlığın korunması önem kazanır. Rahim alınması yani histerektomi operasyonu bu hastalıkların tedavisinde genellikle kullanılmaz. Ancak CIN3 olgularında hasta çocuk sayısını tamamlamışsa ve örneğin 40 yaş üzerindeyse son seçenek olarak düşünülebilir. Tedavide lezyonu rahim ağzında yok etmeye yönelik yöntemler kullanılır. Rahmin alınmasına gerek yoktur. Gğnğmğzde tedavi yöntemleri içinde tüm dünyada en sık kullanılan yöntem LEEP tir. BUrada elektrik akımı yardımı ile lezyon rahim ağzından kesilerek çıkartılır.
1-Yakma (koterizasyon)
Bir kalem şeklindeki probun uçundan elektrik akımı verilerek elde edilen ısı ile erezyone olmuş (yara) bölge dağlanarak yara hücreleri öldürülür. İşlem 5-6 dakika sürer. Ağrısız bir işlemdir. Genellikle anestezi gerektirmez. Bu işlemden sonra deskuamasyon (dökülme) süresi olan 15 gün boyunca kirli sarı bir akıntı olur. 15 günden sonra yenilenme (reparasyon) dönemi başlar. Dolayısıyla yakma işleminden sonra 1 ay cinsel ilişki yasaklanır.
2-Dondurma (kriyoterapi)
Rahim ağzındaki yaranın büyüklüğüne göre ayarlanmış uçlar takılı özel bir tabanca şeklindeki bir proptan karbondioksit veya azotprotoksit gazı geçirilerek yaranın (erezyon) eksi 45 ila eksi 60 derece arasında dondurularak yok edilmesi işlemidir. İşlem 5-6 dakika sürer. Ağrısız bir işlemdir, anesteziye gerek yoktur. Dondurma işleminde rahim ağzında daralma olmadığı için doğum yapmamış kadınlara da rahatça uygulanabilir. İşlemden sonra dökülme safhasında 15 gün boyunca berrak su gelir. İyileşme 2 ay sürer. 1 ay cinsel ilişki yasaklanır. Hem yakma hem de dondurma işleminden 2 ay sonra mutlaka doktora kontrole gitmek gerekir.
3-Loop (leep) operasyonu
Burada aynı zamanda hem tedavi edilir hem de parça alınmış olur. İşlem şöyle gerçekleştirilir; yara (erezyon) bölgesi yarım daireler şeklinde üst ve alt rahim ağzı bölgesi kesici özel uçlu incecik koterle çıkartılır. Kansız ve dikişsiz bir operasyondur. Operasyonun avantajı çıkan doku parçası, nekroz (hücreler ölmediği için) olmadığı için patolojiye rahatlıkla gönderilebilir.CIN lerin modern tedavi yöntemidir. Operasyon lokal anestezi ile yapılabilir. Sonrasında 2-3 hafta bol iltihaplı, kanlı akıntı normaldir. Sonrasında ağrı genellikle olmaz, hasta aynı gün veya ertesi gün normal yaşamına devam edebilir. 1 ay cinsel ilişki yasaklanır. Yaklaşık 1.5 aylık bir sğrede rahim ağzındaki hücreler kendilerini yenileyerek oluşan yarayı tamamen iyileştirirler.
Tüm bu yöntemlerin ortalama tedavi başarı oranları % 85-95 arasındadır. CIN lezyonları zaman içinde tekrarlayabilirler bu nedenle tedavi sonrası hastaların 3-6 aylık aralarla smear ve muayene ile takibi gereklidir.
